學(xué) 生

姓 名

性別

出生年月

民族

一 寸

彩 照

身份證

號碼

戶籍地

區(qū)(縣市) 辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)居委會（村）

戶籍地址

房產(chǎn)證（購房證明或租賃憑證等有效證件）登記地址

房產(chǎn)證（購房證明或租賃憑證等有效證件）名稱、房產(chǎn)證號、丘地號及發(fā)證時間

房產(chǎn)所有者姓名

與該生

關(guān) 系

父母（或監(jiān)護(hù)人）簡況

稱謂

姓名

工作單位

戶籍地址

家長聯(lián)系電話

審核結(jié)果

教導(dǎo)主任

簽 名

電話

學(xué)校意見：

　　所屬類別　　　　

　　　　 簽章：

年　　月　　日

核查小組意見：

簽章：

　　　 年 　月 　日

領(lǐng)導(dǎo)小組意見：

簽章：

　　　 年 　月 　日