根據(jù)市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》(烏政辦[2015]570號)要求，我市從1月1日起建立城鎮(zhèn)居民大病保障制度。

　　一、城鎮(zhèn)居民大病保障制度實施后，繳費有何變化?

　　1月1日起，我市參保城鎮(zhèn)居民按時繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，即可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險補償，參保城鎮(zhèn)居民不需再繳納城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補助費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為：成年人150元/人/年、未成年人40元/人/年、低保人員和殘疾人員按50%標(biāo)準(zhǔn)繳費。

二、城鎮(zhèn)居民大病保障制度實施后，住院醫(yī)療費待遇享受有何變化?

　　1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額由3萬元調(diào)整為9萬元(最高支付限額指一個自然年度內(nèi)，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用總和)。參保城鎮(zhèn)居民患病后，年度內(nèi)住院費用累計在9萬元以內(nèi)的，按照不同醫(yī)療機構(gòu)等級享受醫(yī)療待遇：一級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付85%，個人自付15%;二級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付70%，個人自付30%;三級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付55%，個人自付45%。

　　在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，年度內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1.5萬元以上(含1.5萬元)的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險補償。大病保險按分段比例累進補償：個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在5萬元以下(含5萬元)部分按50%予以補助; 5—10萬元(含10萬元)部分按55%予以補助; 10—20萬元(含20萬元)部分按60%予以補助; 20萬元以上部分按65%予以補助，不設(shè)最高支付限額。

三、參保居民如何享受大病報銷待遇?

　　例如：參保居民李某患病在三級醫(yī)院住院，醫(yī)療總費用180000元，包括合規(guī)醫(yī)療費用177000元(其中先行自付8000元)，自費費用3000元。醫(yī)保報銷具體計算過程如下：

　　進入基本醫(yī)療保險金額：90000元

　　基本醫(yī)療起付線600元

　　基本醫(yī)療保險報銷支付額：(90000-600)×0.55=49170元

　　超出基本醫(yī)療保險合規(guī)費用： 177000-90000=87000元本次進入大病合規(guī)費用：

　　600+(90000-600)×0.45+87000=127830元

　　因年度大病合規(guī)累加費用已達(dá)到補償10-20萬段，按對應(yīng)比例60%報銷。

　　大病保險補償：(127830-15000)×60%= 67698元

　　參保居民李某本次住院基本醫(yī)療保險報銷金額與大病保險補償金額總額為49170+67698=116868元，達(dá)到本次住院醫(yī)療費支出總額的65%。

四、什么是“合規(guī)醫(yī)療費用”?

　　城鎮(zhèn)居民住院實際發(fā)生的費用符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》等政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用為合規(guī)醫(yī)療費用。不在此范圍內(nèi)的項目，稱為丙類自費項目，基本醫(yī)療保險不予報銷。

五、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人員如何就醫(yī)?

　　(一)持身份證、社會保障卡到首診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　(二)因病情需要到更高等級醫(yī)療機構(gòu)就診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》轉(zhuǎn)往高一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　(三)出院刷卡結(jié)算。

提示：

　　因病情需要確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由本地三級定點醫(yī)療機構(gòu)開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》，到市社會保險管理局醫(yī)療、生育保險待遇支付科辦理醫(yī)療轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，方可在外地就醫(yī)。醫(yī)療費用本人先行墊付，待出院結(jié)算后3個月內(nèi)持住院發(fā)票及相關(guān)材料到備案科室申請報銷。