www.狠狠干_伊人超碰_国内精品久久精品_成人一区二区三区_亚洲欧美日韩精品久久亚洲区_国产精品久久久久久福利一牛影视

當前位置:高考升學網 > 醫療保險 > 正文

2019年工傷認定申請表下載【標準版】

更新:2023-09-13 09:08:47 高考升學網

  編號:

  工 傷 認 定申 請 表

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關系:

  填表日期: 年 月 日

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)

申請事項:

申請人簽字:

年  月 

用人單位意見:

經辦人簽字

(公章)

 月 

經辦人簽字:

  月 

負責人簽字:

(公章)

月 

備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。

  6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

  有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據:

  (一)職工死亡的,提交死亡證明;

  (二)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;

  (五)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明;

  (六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;

  (七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

  7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

  8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經辦人簽字并加蓋單位公章。

  9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。

  10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

最新圖文

達州大病醫保救助怎

時間:2023-09-15 23:0:35

廣安大病醫保救助怎

時間:2023-09-21 19:0:12

宜賓大病醫保救助怎

時間:2023-09-20 14:0:48

南充大病醫保救助怎

時間:2023-09-19 13:0:10
主站蜘蛛池模板: 久久情侣视频 | 成人精品免费视频 | 伊人在线 | 亚洲 欧美 国产 制服 动漫 | 黄色毛片免费看 | 最新黄色网址在线播放 | 久久国产乱 | 久久精彩| 99精品国产热久久91蜜凸 | 黄色电影在线免费观看 | 国产真实精品久久二三区 | 艹逼逼视频 | 久久精品免费一区二区三区 | 日韩在线精品视频 | 国产精品久久久久久久久福交 | 免费国产一区 | 国产精品一码二码三码在线 | 亚洲+变态+欧美+另类+精品 | 亚洲免费影院 | 久久91久久久久麻豆精品 | 久久久91精品国产一区二区三区 | 国产精品不卡 | 福利片在线观看 | 91精品国产综合久久福利软件 | 色视频www在线播放国产人成 | 美日韩一区二区 | 久久国产精品久久久久久电车 | 国产精品久久久久久久午夜片 | 日日干狠狠干 | 另类综合在线 | 国产精品视频一区二区三区四 | 高清一区二区在线观看 | 成人高清网站 | 97精品一区二区 | 国产精品美女久久久久久免费 | 亚洲在线看| 欧美一区二区三区在线视频 | 亚洲精品在线播放 | 国产成人精品免高潮在线观看 | 黄色美女在线观看 | 一区二区在线不卡 |