為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求，重點推行按病種付費，人社部制定發(fā)布了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》。帶你了解

因地制宜確定醫(yī)保付費病種

各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。

各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機(jī)制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理。《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。

合理制定醫(yī)保付費病種支付標(biāo)準(zhǔn)

各地確定按病種付費支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)保基金承受能力和參保人員負(fù)擔(dān)水等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強(qiáng)按病種付費的醫(yī)療費用管理，監(jiān)測分析參保人個人負(fù)擔(dān)，避免費用轉(zhuǎn)嫁，增加個人負(fù)擔(dān)。

各地要建立醫(yī)保付費病種支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運行評估結(jié)果，適時調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運行風(fēng)險。

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扎實做好費用結(jié)算工作

各地應(yīng)將按病種付費納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi)，根據(jù)績效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

建立按病種付費進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。