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大病醫(yī)療保險辦理的審核及理賠程序有哪些

更新:2023-09-19 01:17:02 高考升學網(wǎng)

大病醫(yī)療保險如何辦理?如何理賠?怎樣知道保障范圍以及自己是不是符合理賠標準?這些是許多人的疑問,的確,投保大病醫(yī)療保險是以低投入換來高保障,對于要不要投保以及投保后能不能理賠的問題需要清楚的指導。而不同市鎮(zhèn)對大病醫(yī)保的具體實施辦法不同,所以本文便匯總大病醫(yī)療保險辦理程序,包括審核與理賠過程中需要哪些材料,希望能幫到各位網(wǎng)友。

一、參加大病醫(yī)療保險程序

1、與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定參統(tǒng)協(xié)議:

凡符合參統(tǒng)條件的企業(yè),須持企業(yè)《工商營業(yè)執(zhí)照》或營業(yè)執(zhí)照副本到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參統(tǒng)資格認定手續(xù),經(jīng)核審后,與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定《青海省企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費社會統(tǒng)籌協(xié)議書》,《協(xié)議書》一式兩份,雙方各留存一份。

2、與定點醫(yī)院簽定協(xié)議:

按照就醫(yī)療的原則,參統(tǒng)企業(yè)任選企業(yè)所在地的兩家定點醫(yī)院,并與定點醫(yī)院簽定《大病統(tǒng)籌定點醫(yī)院協(xié)議書》《協(xié)議書》一式兩份,雙方各留存一份。

3、填寫《花名冊》和《醫(yī)療保險卡》

參統(tǒng)企業(yè)在簽定兩份協(xié)議后,還須分別填寫《大病醫(yī)療費社會統(tǒng)籌人員花名冊》和《醫(yī)療保險卡》,并將每個參統(tǒng)職工的照片帖在《醫(yī)療保險卡》上。《花名冊》和《醫(yī)療保險卡》均須加蓋區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)公章,

4、繳費核定

在以上參統(tǒng)準備工作完成后,企業(yè)持以下證明和報表到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費核定手續(xù)。

(1)社會保險登記證;

(2)上年度報統(tǒng)計部門的《勞動情況表》(104年報表);

(3)《青海省大病醫(yī)療統(tǒng)籌費收繳核定表》;

5、確定繳費檔次

參統(tǒng)企業(yè)職工月均工資低于全省職工月均工資10%---30%時,企業(yè)應提出書面申請,并出示上年度《勞動情況表》(104)表,經(jīng)所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后,企業(yè)可按全省職工月均工資的90%---70%為基數(shù)繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。職工和退休人員

6、繳費時間與方式

每月5日前,所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以“委托銀行收款”(無付款期)的結(jié)算方式通過參統(tǒng)企業(yè)的開戶銀行按月扣繳其應繳納的大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。

7、繳費緩繳

(1)經(jīng)省政府有關(guān)委、辦或州地市縣人民政府批準停產(chǎn)整頓并從失業(yè)保險基金借支職工基本生活費的企業(yè),停產(chǎn)整頓期間,可向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,經(jīng)審查批準后,可以緩繳。

(2)參統(tǒng)企業(yè)因生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴重困難的,雖未批準為停產(chǎn)整頓企業(yè),但暫無能力繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費的,可所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,經(jīng)審查批準后,可以緩繳。緩繳期為三個月。

8、繳費變更與注銷

(1)每月繳費人員發(fā)生增減變化時,企業(yè)須持《大病醫(yī)療費社 會統(tǒng)籌人員花名冊》和《醫(yī)療保險卡》到經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費人員核增核減和繳費金額調(diào)整手續(xù)。

(2)企業(yè)破產(chǎn)、關(guān)閉、解散(撤消)、被兼(合)并后10日內(nèi)持有關(guān)法律文書、批件和《大病醫(yī)療費社會統(tǒng)籌人員花名冊》和《醫(yī)療保險卡》,到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理大病醫(yī)療統(tǒng)籌注銷手續(xù)。

二、報銷大病醫(yī)療統(tǒng)籌費須知

凡參統(tǒng)企業(yè)職工發(fā)生的醫(yī)療費用在大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付報銷范圍內(nèi)的,須由企業(yè)將職工的以下材料交由社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理支付報銷手續(xù):

1、門診醫(yī)療所需材料:

(1)大病醫(yī)療費統(tǒng)籌撥付審批表一份;

(2)醫(yī)療保險卡;

(3)醫(yī)院報銷單據(jù)及與單據(jù)相符的藥品底方;

(4)特種治療,特種檢查,貴重藥品審批表;

(5)緊急搶救病人在非定點醫(yī)院就醫(yī)須有緊急搶救證明和診斷治療方案。

2、住院醫(yī)療所需材料:

(1)大病醫(yī)療費統(tǒng)籌撥付審批表一份;

(2)醫(yī)療保險卡;

(3)醫(yī)院住院結(jié)帳單據(jù),診斷證明或出院通知;轉(zhuǎn)院者另附轉(zhuǎn)院審批表,緊急搶救者另附搶救方案或危重病通知書;

(4)住院病人醫(yī)藥費用清單;

(5)經(jīng)批準按比例墊付押金者,帶墊付押金審批表。

注:凡在職業(yè)介紹服務中心參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的人員,其參統(tǒng)、繳費和大病醫(yī)療費支付報銷等相關(guān)手續(xù),統(tǒng)一由職業(yè)介紹服務中心到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理!

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